近年来，随着低剂量 CT 筛查的人群日益增长，肺结节的检出率明显增高，结节的良恶性评估成为大家关注的重点，本节为大家介绍肺结节的良恶性评估与随访。
肺结节指影像学表现为密度增高的实性或亚实性肺部阴影，多为局灶性、类圆形、直径≤３ｃｍ，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。
低剂量CT除发现孤立性肺结节外，筛查出的多发肺结节比例亦有相当比例的增加，多发结节指2个及以上的病灶。多发性肺结节的患者手术证实可存在多源性早期肺癌或癌前病变，临床需给予高度关注。但一般认为 >10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致。对于亚实性结节进一步区分为 我国肺癌高危人群的界定：
(相关资料图)
由于目前仍缺乏有关于我国肺癌高危人群界定的循证医学证据，我国肺癌高危人群定义为年龄≥ 40 岁且具有以下任一危险因素者 ：
(1) 吸烟≥ 20 包年（或 400年支 )，或曾经吸烟≥20包年（或400年支 )，戒烟时间〈15 年 ；
(2) 有环境或高危职业暴露史 （如石棉、铍、铀、氡等接触者 ) ；
(3) 合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者 ；
(4) 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者[1]。
肺结节良恶性的评估工具与方法
肺结节良恶性的判定通过临床信息（包括以上高危人群的筛查与界定）、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检多维度评估。
影像学特征从结节大小、形态、边缘及瘤一肺界面、内部结构特征多维度进行评估，并随访动态变化。与恶性实性结节具有“分叶、毛刺、胸膜凹陷征”的恶性征象不同，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例更高。病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。另一方面，关注肺结节的内部特征亦有助于良恶性鉴别诊断。密度均匀的纯磨玻璃结节 (pGGN)，尤其是 8 mm 的实性肺结节建议进行功能显像，推荐 PET-CT 扫描区分良恶性。而定期随访肺结节影像变化无疑对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义。
肺结节的随访与观察（本节只针对直径≤8mm的肺结节）
单个实性结节直径≤8mm 且无肺癌危险因素者，如结节≤4 mm，推荐选择性影像随访；如结节〉4~6 mm，推荐12个月后影像随访 （ 如无变化，其后年度随访）；如结节〉6~8 mm，推荐6~12 个月内随访 ( 无变化则 18~24 个月内随访，如仍稳定，其后年度随访）；
直径≤ 8 mm存在1 项或更多肺癌危险因素者，结节大小≤ 4 mm ，推荐12 个月后影像随访（ 如无变化，其后年度随访），结节〉4~6 mm，推荐6~12 个月内随访（ 无变化则18~24 个月内随访，如仍稳定，其后年度随访），结节〉6~8 mm ，推荐3~6 个月内随访 （ 无变化 则随后 9~12 个月内随访，如仍稳定，随后 24 个月内随访，随后转为年度随）。
孤立性亚实性肺结节根据结节是否为 pGGN 或 mGGN 随访有不同
pGGN 以5mm为界进行分类观察 :pGGN 直径≤ 5mm者，6 个月随访胸部 CT，随后进行胸部 CT 年度随访。pGGN 直径 >5 mm 者， 3 个月随访胸部 CT，随后进行胸部 CT 年度随访 ；如果直径超过 10 mm，需非手术活检和 ( 或 ) 手术切除 。需注意的是，pGGN 的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术 ；如果结节增大 ( 尤其是直径 >10 mm) 或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和（或)考虑切除。
mGGN除评估 mGGN 病灶大小外，其内部实用性成分的比例更加重要。当 CT 扫描图像中实性成分越多提示侵袭性越强。mGGN 是以 8 mm 为界进行分类观察。≤ 8 mm者，建议在 3、6、12 和 24 个月进行 CT 随访，无变化者随后转为常规年度随访；>8 mm 者建议在 3 个月重复胸部 CT 检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用 PET-CT、非手术活检和(或)手术切除进一步评估。随访中需要注意对于混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术，如果混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑切除，而不是非手术活检[1]。
肺结节不等于肺癌，但有发展成肺癌的概率，个体作为自身健康的第一责任人，要尽早关注癌症预防，养成健康的生活方式。避免接触烟草、酒精等致癌因素，降低癌症的发生风险，主动参加健康体检，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。
西医对肺结节的干预措施多以随访为主，如病灶增大并出现实性成分，或出现分叶、毛刺和／或胸膜凹陷征等符合恶性肺结节规律的变化时，多建议采用穿刺活检甚或手术切除，中医药治疗肺结节在改善肺内微环境，缩小或消除肺结节方面有较好的临床疗效[2]。
[1] 王 璐，洪群英，肺结节诊治中国专家共识（2018年版）解读，中国实用内科杂志2019 年 5 月第 39 卷第 5 期，440-441
[2] ］陆王娟，周贤梅 ．中医体质在肺结节早期诊治中的应用探 讨［Ｊ］．陕西中医，2018，39(4)：518-520．
作者：上海德济医院青岛大学上海临床医学院 马永贞
